Página incial / Blog / Como os preços de planos de saúde são calculados?

Se você já pesquisou opções de convênios para contratar, já deve ter se perguntado como os preços de planos de saúde são calculados, principalmente diante das variações de valores que existem de acordo com o tipo de contrato e da operadora.

Essa é uma dúvida comum, mas é importante compreender esse cálculo para entender por que os preços variam entre cada plano. Com essas informações, você conseguirá avaliar melhor qual é a melhor opção para contratar.

Se você quer esclarecer esse assunto e entender como são definidos os preços de planos de saúde, continue a leitura deste post!

Como é feito o cálculo dos preços de planos de saúde?

O cálculo do valor do plano de saúde envolve diversas características do contrato e, por isso, pode variar bastante. Para definir o preço, as operadoras consideram, basicamente, os fatores explicados a seguir.

Faixa etária dos beneficiários

Quando você faz a cotação do plano de saúde, uma das perguntas feitas é sempre quantos anos têm os beneficiários. Isso acontece porque, dependendo da idade, os procedimentos são diferentes e as despesas costumam ser maiores pelo número de atendimentos feitos.

Geralmente, quanto mais velho o usuário, maior o preço, mas as operadoras costumam ter tabelas determinando a faixa etária e o valor dos planos para cada uma delas, reajustando o contrato conforme o beneficiário atinge cada patamar.

Rede credenciada

A rede credenciada inclui os hospitais, clínicas, laboratórios e demais prestadores de serviço de saúde que atendem pelo plano escolhido. Algumas operadoras trabalham com diferentes redes credenciadas, sem afetar a cobertura, incluindo mais ou menos opções para que o usuário escolha a mais adequada.

Dessa forma, uma rede maior costuma ter preços mais elevados, tendo em vista que oferece mais alternativas ao beneficiário. Por outro lado, as redes mais restritas têm um valor reduzido por não ofertar tantas opções de atendimento.

Abrangência

Os preços de planos de saúde também consideram a abrangência do contrato, que determina em quais localidades o usuário pode ser atendido pela rede credenciada.

Dessa forma, quanto maior a abrangência contratada, mais alto é o valor do plano de saúde. Por isso, o usuário pode escolher entre as seguintes opções:

  • nacional;
  • estadual;
  • regional;
  • local.

Tipo de cobertura

A cobertura inclui os procedimentos e atendimentos que o beneficiário poderá fazer pelo plano de saúde, e é classificada em diferentes tipos. Cada um deles tem regras próprias e funcionam, em resumo, da seguinte forma:

  • ambulatorial: cobre apenas procedimentos realizados em consultórios, clínicas e ambulatórios;
  • hospitalar sem obstetrícia: cobre apenas os procedimentos feitos nas unidades hospitalares credenciadas, exceto parto;
  • hospitalar com obstetrícia: além dos procedimentos hospitalares, cobre o parto e aceita a inclusão do filho dependente em até 30 dias após o nascimento ou adoção.
  • referencial: são planos mais completos que incluem a cobertura hospitalar e ambulatorial, com todos os procedimentos previstos nas duas modalidades.

Além disso, a ANS prevê um rol de coberturas obrigatórias para cada tipo de plano. Porém, existem alguns procedimentos especiais que a empresa pode incluir em determinadas ofertas, cobrando um valor diferenciado.

Tipo de acomodação

Ao contratar um plano com cobertura hospitalar, você também pode escolher entre dois tipos de acomodação para internações: enfermaria ou apartamento.

A enfermaria inclui acomodações coletivas, com horários de visitas mais restritos e limitação de acompanhantes: em geral, eles são permitidos apenas para menores de 18 anos ou maiores de 60.

No caso dos apartamentos o usuário terá um quarto individual, com horários de visita mais flexíveis e sem restrições de idade para o acompanhante, proporcionando mais conforto e privacidade. Exatamente por isso, ele tem um custo mais elevado que os planos com enfermaria.

Existência de coparticipação

Em um plano com coparticipação, o usuário paga uma taxa para cada procedimento realizado, conforme fixado no contrato. Por isso, a mensalidade costuma ter um valor mais baixo.

Nos planos sem coparticipação o usuário paga apenas a mensalidade, sem precisar arcar com taxas adicionais pelos procedimentos. Dessa forma, como todos os custos são de responsabilidade da operadora, o valor a ser pago é mais alto.

O que encarece os preços de planos de saúde?

Além das características apontadas no tópico anterior, que são consideradas da hora de fixar o preço, existe um fator essencial que influencia tanto na contratação quanto no valor de reajuste: a sinistralidade. Quanto maiores as chances de sinistralidade, mais caro será o plano e mais altos serão os reajustes propostos.

Por exemplo, se uma empresa contrata o plano com duração de 12 meses e nesse período ela gerou mais gastos para a operadora do que pagou, a taxa de sinistralidade será alta e o reajuste aplicado será maior.

Dessa forma, as operadoras mantêm um controle interno para verificar as taxas de sinistralidade, controlando os custos com o serviço e os valores recebidos.

Por que os planos de saúde para pessoa jurídica são mais baratos?

O motivo para que os planos para pessoas jurídicas sejam mais em conta é o número de usuários que entram como beneficiários. Mesmo no caso dos microempreendedores individuais (MEI).

Como a operadora receberá mais pagamentos e, consequentemente, terá um rendimento melhor fechando o contrato, ela consegue oferecer alguns descontos especiais para os beneficiários.

Além disso, cada operadora de plano de saúde institui regras específicas para as contratações por pessoas jurídicas, inclusive a exigência de um número mínimo de beneficiários para a concessão de determinadas vantagens.

Como conseguir um plano de saúde mais em conta?

Uma das melhores formas de conseguir um plano de saúde mais em conta, sem prejudicar a qualidade do atendimento recebido, é optar pelas opções regionais, com uma área de abrangência menor.

Como os planos são regulamentados pela ANS, os procedimentos cobertos e obrigatórios são os mesmos, o que muda é apenas a rede credenciada e a abrangência. Em vez de você ter um convênio que pode ser utilizado em todo o país ou estado, é possível usufruir dos benefícios apenas nas cidades específicas no contrato.

Além disso, em alguns planos os atendimentos de urgência e emergência são cobertos mesmo fora da área de abrangência. Se você costuma fazer viagens, vale a pena conferir se essa possibilidade com a operadora antes de fechar o contrato.

Outra dica é sempre contar com o apoio de empresas que trabalham com planos de saúde. Os profissionais conhecem as diferentes operadoras e condições, por isso poderão auxiliar na busca pela melhor opção para o seu perfil.

Pronto! Agora que você já sabe como os preços de planos de saúde são calculados, fica mais fácil entender as diferentes ofertas feitas pelas operadoras para encontrar o melhor custo-benefício para você e sua família.

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