Afinal, por que médicos querem retirar consulta da cobertura fixa dos planos de saúde?

nov 2, 2017

A consulta médica costuma ser o primeiro — e, não raras vezes, o único — contato que muita gente tem com o plano de saúde que escolheu para investir. É a porta de acesso ao usufruto do convênio privado, o primeiro retorno que se tem desse investimento.

Afinal, quem nunca se submeteu a um check-up médico para saber se está tudo bem com a saúde, só como garantia e como forma de “usar o plano que está ali parado”, com a mensalidade sendo religiosamente paga todos os meses?

As coberturas fixas dos planos de saúde — seja ele qual for e a modalidade escolhida — geralmente preveem a consulta médica como o mais básico dos serviços oferecidos ao usuário. É, basicamente, a partir de onde todo o resto começa: a consulta leva ao exame, que pode levar à internação, que ainda pode resultar em cirurgia.

Assim tem início o caminho do paciente dentro do sistema de saúde suplementar. Essa rotina, no entanto, agora pode mudar. Isso porque o Conselho Federal de Medicina (CFM) tem defendido mudanças nas regras envolvendo a oferta das consultas dentro dos planos de saúde.

A sugestão, segundo o órgão, é retirar as consultas do convênio oferecido pelas operadoras e fazer com que o usuário passe a pagar por esse tipo de serviço. Tal proposta foi levada a público em julho deste ano pelo presidente do CFM, Salomão Rodrigues Filho, durante a realização da audiência pública da Comissão Especial sobre Planos de Saúde da Câmara dos Deputados, e tem levado muita gente a se manifestar sobre o assunto.

Por que isso pode acontecer?

Não é novidade para ninguém o quanto os médicos andam insatisfeitos com a remuneração que recebem do plano de saúde retroativo às consultas que promovem pelo serviço do convênio. Não há compensação justa, segundo eles, e os gastos com o atendimento e os procedimentos realizados acabam se sobrepondo ao valor de retorno.

Conforme a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), os profissionais recebem em média R$ 80 das operadoras pela realização de uma consulta médica, valor que varia de acordo com o tipo de especialidade.

Isso, aos poucos, tem feito muitos dos médicos migrarem para outros convênios ou, como última alternativa, desistir de atuar dentro do sistema de saúde suplementar. Há, cada vez mais, menos profissionais disponíveis dentro dos planos de saúde.

Você, aliás, já deve ter sentido isso na pele ao tentar agendar uma consulta: o primeiro horário vago, às vezes, é em apenas cinco ou seis meses adiante, quando a consulta é oferecida pelo plano de saúde, mas se for feita de forma particular, há espaço para o dia seguinte.

Portanto, retirar a consulta do plano de saúde resolveria não só essa insatisfação dos profissionais, como também o rombo que as operadoras de plano de saúde alegam ter todos os anos — o que tem justificado a baixa remuneração repassada aos médicos.

Para o presidente do CFM, essa estratégia desoneraria o sistema e inibiria o uso indiscriminado de consultas eletivas.

Como funcionaria essa retirada?

A proposta do CFM envolve a retirada apenas das chamadas consultas eletivas — quando não há urgência ou emergência no caso, quando não há risco de morte para o paciente ou quando não há necessidade de assistência médica dentro de um curto espaço de tempo.

São, portanto, as consultas de rotina que o paciente faz para saber se está tudo bem ou para obter alguma orientação ou conselho médico a respeito de sintomas leves e que não vão comprometer a saúde, como dor de cabeça, dor muscular ou articular, febre, gripe, tosse e insônia.

Assim, sempre que o paciente agendar uma consulta que não for de urgência e emergência, terá que fazer o pagamento de forma particular ao médico que o atender, mesmo que já seja usuário de algum plano de saúde e já efetue, portanto, o pagamento da sua mensalidade.

Há, porém, uma exceção: dependendo do contrato que mantém com a operadora, o paciente poderá ser ressarcido por esse pagamento feito pela consulta. Trata-se de casos específicos, em que a modalidade do plano escolhida pelo usuário oferece a cobertura de consultas eletivas — o que, no caso, será a exceção e não a regra.

Mesmo assim haverá um limite anual da realização dessas consultas, diferentemente de como funciona hoje, quando o paciente pode consultar quantas vezes quiser e com as especialidades que bem entender.

Nesse caso ele fará o pagamento normal ao médico na hora do atendimento, ganhará um recibo e, por meio da apresentação do documento à operadora, poderá receber ou não o dinheiro investido de volta. Isso dependeria, como dito, do tipo de convênio que ele possuir.

Essa mudança seria radical?

Se a proposta defendida pelo CFM se concretizar e o Congresso Nacional aprovar as alterações na legislação dos planos de saúde, quase 90% do mercado do sistema suplementar seria afetado, segundo previsão do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec).

Para o órgão, a mudança afetaria diretamente o mercado e provocaria uma reviravolta no setor, especialmente porque boa parte dos planos de saúde hoje oferece convênio que inclui consultas.

Hoje, porém, já existem planos mais segmentados, que excluem o serviço do convênio, mas esse tipo de plano representa uma média muito baixa da totalidade — cerca de 1,19% do mercado. “O impacto disso seria tremendo”, avalia a advogada do Idec, Ana Carolina Navarrete.

Independemente do impacto que terá e do que vai acontecer, eliminar as consultas eletivas das coberturas fixas dos planos de saúde não é algo que vai se resolver do dia para a noite.

A proposta defendida pelo CFM ainda deve ser muito bem debatida e avaliada entre as classes médicas, os representantes do poder legislativo e a sociedade, especialmente pelas transformações que isso vai provocar em todo o sistema de saúde do país, tanto o suplementar quanto o público — para onde deve respingar boa parte dessas mudanças.

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