Doença preexistente: o plano de saúde pode não me aceitar?

ago 23, 2017

Na hora de contratar um plano de saúde, quanto mais informação, melhor. Mas, ao buscar essas informações, você pode se deparar com contratos complicados e cheios de detalhes. Um dos conceitos que pode te confundir, por exemplo, é o de doença preexistente — tópico que costuma gerar muita controvérsia, tanto no âmbito médico quanto no jurídico.

O plano de saúde não pode negar o tratamento no caso de você possuir alguma doença antes da contratação do plano de saúde. Mas pode cobrar taxas adicionais, como você verá a seguir.

Hoje, quase 36 milhões de brasileiros estão filiados a operadoras de planos de saúde, desde seguradoras a instituições de autogestão e operadoras de medicina de grupo. Esse importante segmento da população brasileira precisa ter os seus direitos assegurados, as suas demandas atendidas e as suas condições de saúde, melhoradas.

Reunimos, nos tópicos a seguir, tudo o que você precisa saber sobre doença preexistente. Acompanhe:

O que é doença preexistente?

Todos os contratos de plano de saúde preveem que o contratante preencha um formulário para informar se ele tem alguma doença já diagnosticada (por exemplo: câncer, miopia, diabete etc.).

De acordo com informações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), são doenças e lesões preexistentes (DLP) as que o contratante sabe que tem e que precisam ser informadas no formulário da declaração de saúde ao contratar o plano de saúde.

As operadoras dos planos de saúde podem dar cobertura parcial temporária por até 24 meses para essas doenças, a partir da data de contratação do plano.

O que é cobertura parcial temporária?

É a suspensão:

  • Da cobertura de procedimentos de alta complexidade e de internação em
    • Leitos de alta tecnologia;
    • Centros de Terapias Intensivas (CTI);
    • Unidades de Terapias Intensivas (UTI);
  • Cirurgias decorrentes das doenças preexistentes, por prazo determinado.

Em geral, esse prazo é de 24 meses e é determinado no contrato. Depois desse período, a cobertura passa a ser total para todos os procedimentos médicos que sejam necessários.

Como alternativa a essa restrição, a operadora do plano de saúde pode oferecer o agravo.

O que é agravo?

Agravo é quando o consumidor paga um valor adicional na mensalidade para ter acesso às coberturas que poderiam ficar suspensas por até 24 meses, como as que foram citadas antes.

Se a operadora não der cobertura normal para as doenças e para as lesões preexistentes, a ANS exige que ela ofereça cobertura parcial temporária — mas ela não precisa, necessariamente, trabalhar com o agravo.

É importante ressaltar que as operadoras de saúde são obrigadas por lei a proteger as informações prestadas nas declarações de saúde. São informações sigilosas, e a operadora não pode divulgar ou fornecer tais dados a terceiros.

Se ocorrer o descumprimento de alguma cláusula contratual ou da legislação vigente, a ANS deve ser comunicada. O órgão atua em âmbito coletivo, ou seja, regula e fiscaliza todas as operadoras de saúde e as penaliza se infringirem a legislação vigente.

Por que devo informar que tenho doença preexistente?

É importante informar no formulário de contratação do plano de saúde se você sabe de alguma doença que já tiver sido diagnosticada, como câncer ou diabete. Caso contrário, a omissão dessa informação pode ser considerada fraude e pode anular a validade do contrato com a operadora do plano de saúde.

Mas, se houver divergência em relação à rescisão ou à suspensão do contrato, será aberto um processo administrativo no Ministério da Saúde para julgamento. Até a decisão final, não é permitida a suspensão do contrato.

Preste atenção! Quando o paciente já está em tratamento da sua doença preexistente, a operadora de saúde continua com o tratamento — porém, as despesas podem correr por conta do paciente.

Quais são os tipos de coberturas disponíveis?

Existem 3 tipos de plano de saúde:

Contratos individuais ou familiares

Firmados entre o beneficiário e a operadora, com cobertura assistencial e regras para reajustes de mensalidade por variação de custos e por variação de faixa etária.

Contratos coletivos empresariais

Firmados entre a empresa contratante, o sindicato ou a associação e a operadora de saúde, com cobertura assistencial e regra para reajuste de mensalidade por variação de faixa etária.

Nesses contratos, os reajustes por variação de custos são decididos entre as partes contratantes, não havendo uma taxa máxima a ser aplicada.

Também se pode aplicar, nesse tipo de contrato, o reajuste por sinistralidade, ou seja, um reajuste com base nos índices de uso do plano.

Contratos coletivos por adesão

Nesse tipo de contrato, os filiados à pessoa jurídica (empresa, sindicato ou associação) escolhem se desejam ou não participar do plano. A diferença é que, nos planos coletivos empresariais, todas as pessoas vinculadas à empresa são automaticamente incluídas no plano.

Início da doença é a mesma coisa que início dos sintomas?

Não. O início dos sintomas independe e é diferente de início da doença. São 2 situações que não se equivalem e que não têm o mesmo significado.

Em certos casos, essa determinação pode ser precisa, como as dores que o paciente sente ao ter um infarto cardíaco. Nessa situação, é possível definir até mesmo em minutos quando a dor começou. Também quando se trata de uma hemorragia cerebral, o início dos sintomas pode ser indicado com precisão de minutos ou de horas.

Mas, em muitas outras situações, é difícil e até impossível definir o início dos sintomas. Há casos em que o desenvolvimento das doenças é lento e silencioso. Assim, a determinação do seu início é imprecisa.

Certas anemias, por exemplo, apresentam sintomas iniciais bem sutis, que podem permanecer imperceptíveis durante vários meses ou anos.

Além das anemias, os aneurismas cerebrais (saliência em artérias cerebrais em função do enfraquecimento da sua parede) também só são descobertos por acaso, no decorrer de investigações de imagens cerebrais.

Tais aneurismas só apresentam sintomas ao se romperem — o que pode nunca acontecer. Não se pode determinar quando começaram os processos patológicos que culminaram na dilatação e rompimento de um eventual aneurisma.

Do ponto de vista jurídico, o início dos sintomas pode ser determinado apenas em algumas circunstâncias. Por isso, não pode ser considerada pela lei como uma possibilidade universal e absoluta.

Você gostou deste post sobre doença preexistente? Então que tal compartilhar o conteúdo nas suas redes sociais?

Tabelas atualizadas dos principais planos de saúde: planos individuais, empresariais, para gestantes, para crianças, para familiares e para idosos.


Also published on Medium.

Newsletter

Share This