Entenda como funcionam os reajustes de planos de saúde

Não há duvidas de que contar com um bom plano de saúde é garantia de muitos benefícios. No entanto, pagar por esse serviço pode pesar o bolso no fim do mês. Sem saber o porquê de a mensalidade ser reajustada, muitos usuários acabam cancelando o serviço em função de verificarem índices de reajuste superiores à inflação no período. Você tem dúvidas sobre o assunto? No artigo de hoje, explicaremos como as regras de aplicação dos reajustes de planos de saúde são incorporadas à mensalidade do consumidor de acordo com o tipo de contrato.

Tipos de contrato

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem como responsabilidade fiscalizar o aumento da mensalidade dos planos de saúde e divulgar o índice de reajuste que deve ser aplicado pelas operadoras todos os anos.

No entanto, o valor do acréscimo varia conforme o tipo de contrato para pessoa física (planos individuais e familiares) e jurídica (planos coletivos por adesão ou empresarial).

Reajuste anual

Com o objetivo de restituir a inflação, o reajuste anual é permitido para os planos de saúde contratados a partir de janeiro de 1999 ou planos antigos que foram adaptados à Lei nº 9.656/98.

O reajuste anual para os planos individuais e familiares é aplicado a partir do mês da data de aniversário de cada contrato, ou seja, no mês em que o mesmo foi firmado. Para calcular esse aumento, a ANS fundamenta-se na média dos percentuais de reajustes oferecidos aos planos coletivos. Além disso, pode haver na primeira cobrança um valor retroativo, devido a diferença entre a aplicação do aumento e a data de aniversário do contrato.

Por isso, o usuário deve ficar atento ao valor retroativo e se realmente o percentual autorizado é igual ou inferior ao estabelecido pela ANS.

Ainda nesse contexto, vale ressaltar que nos contratos antigos, antes do dia 2 de janeiro de 1999 e não adaptados, as regras de reajuste anual devem seguir o que consta no contrato, desde que isso esteja especificado de forma clara.

Reajuste de planos de saúde por mudança de faixa etária

Esse tipo de reajuste acontece quando a variação da idade do titular ou dependente ultrapassa uma das faixas etárias prevista no contrato. Para os planos contratados a partir de 1999, o reajuste por mudança de faixa etária ocorre até 59 anos de idade ou com 10 anos ou mais de contrato. Por outro lado, nos contratos mais antigos a faixa etária podia chegar até os 80 anos.

Dessa forma, o consumidor deve observar, ainda, que a mudança na mensalidade do plano de saúde pode coincidir de ocorrer no mesmo ano, por reajuste anual e faixa etária.

Reajuste por sinistralidade

Imposto nas mensalidades dos planos coletivos, o reajuste por sinistralidade é o aumento comumente utilizado pelas operadoras. O intuito é repor as despesas com assistência à saúde que foram maiores do que o esperado em um determinado período.

No entanto, o reajuste por sinistralidade é muitas vezes considerado abusivo por parte dos planos de saúde. Isso porque além da variação do valor unilateral, que normalmente não está previsto no contrato do usuário, as operadoras não disponibilizam dados que possam justificar o devido reajuste.

Por não estar definido pela ANS, esse vácuo deixado pela legislação tem sido um dos principais temas discutidos na justiça, onde as operadoras de saúde em sua grande maioria têm sido vencidas pelo consumidor.

De acordo com os artigos 39 e 51 do Código de Defesa do Consumidor, os reajustes aplicados pelas operadoras de saúde representam vantagem excessiva para elas e danos para o consumidor, uma vez que na maioria das vezes os critérios estão baseados em cláusulas obscuras e de difícil entendimento.

Em função disso, os beneficiários dos planos de saúde devem ficar atentos aos aumentos anuais e reajustes que estão sendo aplicados, para que não sejam prejudicados.

Reajuste no plano de saúde individual e empresarial

Como já mencionamos ali em cima, o reajuste no plano de saúde individual acontece anualmente, sendo fiscalizado, regulado e limitado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Dessa forma, por mais que a operadora pretenda aumentar o percentual, a ANS como órgão regulador irá impedir essa ação. Por consequência, isso acaba gerando maior conforto e segurança para o usuário, uma vez que a Agência é responsável por avaliar as decisões dos planos de saúde.

A ANS analisa tanto os reajustes aplicados aos planos individuais quanto para o empresarial. Contudo, os planos coletivos empresariais, independentemente de serem antigos ou novos, são contratos firmados por intermédio de uma pessoa jurídica (associação, empresa ou sindicato). Nesse caso, os reajustes não são estabelecidos pela ANS.

Para a Agência, a pessoa jurídica dispõe de um maior poder de negociação próximo das operadoras. Nesse caso, os reajustes acontecem por meio de livre negociação entre a operadora de saúde e o representante jurídico, não havendo interferência da ANS. Esse tipo de contrato é permitido, desde que o aumento seja efetuado a cada 12 meses e as regras de reajuste estejam claramente estabelecidas no contrato.

No caso do plano empresarial com mais de 30 funcionários, a pessoa jurídica deve negociar com a operadora o percentual a ser reajustado. Porém, se o contrato coletivo tiver até 30 beneficiários a operadora deverá aplicar o mesmo percentual aos demais contratos com até 30 pessoas.

Além disso, o custo no início do plano individual normalmente é mais alto do que o empresarial, uma vez que a operadora de saúde recebe uma única mensalidade, porém os reajustes realizados são menores ao longo dos anos.

Já no plano coletivo são várias mensalidades e consumidores em um só convênio, o que muitas vezes acaba saindo mais em conta. Essa prática tem feito com que grupos pequenos e famílias contratem planos assim, sem perceber que por se tratar de um contrato livre e sem controle pela ANS, o risco de reajustes pode ser maior.

Por isso, os beneficiários devem sempre observar o que está previsto em seu contrato, para evitar possíveis descontentamentos que possam surgir em seu plano de saúde.

Agora que você já sabe como são aplicados os critérios nos reajustes de planos de saúde, que tal analisar qual deles é o mais adequado para as suas necessidades? Entre em contato conosco e descubra como podemos ajudá-lo a fazer a melhor escolha!