Modalidades das operadoras de planos de saúde: entenda qual a ideal para você

ago 18, 2017

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O mercado de saúde suplementar é composto de vários tipos diferentes de operadoras de planos de saúde, e cada uma dessas corporações é especializada em prestação de serviços específicos.

Os planos de saúde são os mais conhecidos — assim como os odontológicos. O que costuma variar é o modo de trabalho e o tipo de assistência que cada uma dessas operadoras oferece aos seus associados.

O post a seguir vai mostrar os principais tipos de prestadores de serviço da saúde suplementar e como funcionam seus modelos de trabalho. Continue nos acompanhando para saber mais e conhecer qual melhor opção para sua família ou empresa!

Operadoras de planos de saúde: modalidade mais tradicional

Esse é o método mais tradicional e conhecido de assistência médica oferecido pelas operadoras de planos de saúde. Nesta modalidade, o consumidor fica sob um contrato em que tem o direito de usufruir de serviços médicos — como consultas, exames e procedimentos.

Cada contrato tem uma abrangência específica territorial e de serviços. Tudo isso é definido pela modalidade do plano de saúde contratado. Essa variação da extensão de serviços influencia diretamente no custo dos planos.

O pagamento do plano de saúde é feito mensalmente, de forma antecipada. O investimento oferece então serviços aos contratantes do plano por meio de sua rede de associados — que define quais médicos, rede hospitalar e procedimentos que o cliente tem direito.

Os planos de saúde podem ser de dois tipos:

Cooperativa médica/odontológica: profissionais unidos

Regulamentada pela lei 5.7641/71, esta modalidade de serviço pode ser considerada uma cooperativa que é composta por um grupo de pessoas, sem fins lucrativos, que se unem formando uma operadora de planos de saúde.

Esta cooperativa é formada por médicos ou, exclusivamente, por dentistas — no caso das cooperativas odontológicas. O modelo de negócio também pode ser de comercialização de planos de saúde.

Além disso, as cooperativas oferecem serviços médicos de profissionais especializados para hospitais e clínicas, quando há o interesse desses centros de saúde em terceirizar os serviços de médicos específicos.

A cooperativa trata de toda a relação entre profissional e clínica ou hospital, desde contratação até questões de benefícios relacionados ao trabalho.

Autogestão: administração e condução própria

Nesta modalidade, uma pessoa jurídica de direito privado e sem fins lucrativos opera um plano de saúde destinado exclusivamente a funcionários, administradores, associados, criança ou adolescente sob tutela, cônjuge ou dependentes do grupo familiar até quarto grau de parentesco — estejam eles em atividade profissional ou não mais.

Por lei, a autogestão não tem o direito de ofertar planos de saúde para o público geral. Este modelo de operação se divide basicamente em três grupos:

  • vinculadas a entidades públicas ou privadas patrocinadoras, instituidoras ou mantenedoras;
  • sob a forma de associação ou fundação, definida para uma categoria profissional específica e dependentes, sem necessidade de nenhum tipo de financiamento;
  • modelo de autogestão que pode operar planos de saúde, tendo essa função sendo exercida pelo seu setor próprio de recursos humanos.

Filantropia: lucro revertido a serviços gratuitos

São entidades hospitalares sem fins lucrativos e que operam planos de saúde. O grande diferencial deste modo de serviço é que é necessário obter um certificado de entidade beneficente de assistência social para exercê-lo.

Esse costuma ser a modalidade das Santas Casas de Misericórdias, associações, hospitais de congregação ou sociedades beneficentes. Os locais, além de manterem seu viés filantropo, operam planos de saúde.

Parte do lucro obtido com a venda de planos é revertida para a manutenção da estrutura hospitalar, pagamento de profissionais médicos e manutenção dos atendimentos e tratamentos gratuitos.

Administradora: relação com operadoras de planos de saúde

Neste tipo de serviço, a pessoa jurídica trabalha contratando planos coletivos para oferecê-los a empresas que desejam contar com esse tipo de assistência médica, mas optam por não fazer tudo diretamente com as operadoras.

As administradoras de benefícios são responsáveis por toda a gestão do plano, tais como reajuste de valores, manutenção da rede assistencial e toda e qualquer tratativa que necessita ser feita com a operadora de plano de saúde.

Este modelo de negócio funciona oferecendo toda a intermediação de atividades necessárias entre a empresa que deseja contratar um plano coletivo e as operadoras de planos de saúde.

Seguradoras de saúde: liberdade ao associado

As seguradoras não possuem rede própria. Nesta modalidade, o contratante tem a liberdade de realizar qualquer procedimento, consulta ou exame, e a seguradora reembolsa este valor posteriormente.

O prazo máximo para o pagamento ao associado é de 30 dias após a apresentação de todos os documentos estipulados em contrato. Estes registros comprovam tudo que foi preciso fazer quanto às consultas e procedimentos médicos.

Essas escolhas são livres, mas devem seguir as cláusulas do contrato assinado entre seguradora e cliente. As seguradoras também podem atuar oferecendo serviços médicos e hospitalares indicados, mesmo que não façam parte de sua rede de associados.

Sendo assim, a operadora do plano paga diretamente a esses referenciados e se livra do risco de livre escolha dos contratantes do plano.

Neste caso, é vantajoso para a operadora — pois ela pode oferecer profissionais de confiança e com preços vantajosos à ela — e ao associado do plano, que tem a certeza da indicação de serviços e médicos capacitados. E isso é importante quando não se têm preferência ou conhecimento sobre o assunto.

É sempre importante observar como funciona cada tipo de plano que as operadoras oferecem. Para cada caso há um serviço mais adequado — desde aos valores até o tipo de cobertura e rede.

Empresas, associações, sindicatos ou até pessoas físicas, sozinhas ou com famílias, devem analisar cada situação antes de escolher qual plano deve ser contratado. As operadoras oferecem uma série de serviços, e são obrigados a cobrir apenas o que consta nos contratos assinados entre as partes.

O que achou do post? Ele foi útil? Agora você já sabe como funcionam as operadoras de planos de saúde e pode escolher a que melhor te atende! Entre em contato conosco caso queira tirar mais dúvidas!

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