Carência no plano de saúde: tire todas as suas dúvidas sobre o assunto

jun 20, 2017

Quem pensa em contratar um plano de saúde para sua família busca segurança. Afinal, é muito importante saber que as pessoas que você mais ama estarão protegidas caso necessitem de assistência médica.

No entanto, existem alguns prazos estipulados em lei para que, após a assinatura do contrato, você e seus familiares possam utilizar o serviço: trata-se da carência no plano de saúde.

É justamente quando esse assunto surge que começam as dúvidas: quanto tempo tenho que esperar para poder utilizar o meu plano de saúde? Se houver um acidente ou outro tipo de emergência, mesmo pagando o plano mensalmente, estarei descoberto? Como saber se o período de espera estipulado pela operadora não é excessivo?

Pensando em sanar essas e outras questões, elaboramos um guia para responder as 5 dúvidas mais comuns sobre o período de carência. Acompanhe a leitura e descubra!

1. O que é o período de carência no plano de saúde?

É um prazo estabelecido por cada convênio para que os novos usuários possam usufruir de consultas, exames e internações por meio do plano de saúde adquirido.

Em outras palavras, isso quer dizer que, a partir do momento em que você assina o contrato, há um limite de horas, dias ou meses que precisa aguardar antes de começar a utilizar os serviços prestados pelo seu convênio.

Esse período de espera pode variar de um plano de saúde para outro, mas os prazos máximos que as seguradoras podem exigir de seus clientes é estabelecido pela lei 9.656 de 1998, de acordo com regras definidas pela ANS (Agência Nacional de Saúde).

É importante lembrar que, ainda que alguns serviços não possam ser utilizados durante o período de carência, as parcelas devidas devem ser pagas integralmente, no montante em que foram acordadas.

2. Por que os planos de saúde têm esse período de carência?

O período de carência é estabelecido por lei com uma espécie de “poupança prévia” para as operadoras. Ele é calculado com base em estudos clínicos da utilização de serviços médicos e hospitalares.

A medida também visa evitar fraudes que poderiam, em longo prazo, comprometer a saúde financeira das operadoras. Esse é o caso da contratação de um plano de saúde já com uma gestação em andamento, por exemplo, quando os gastos médicos serão naturalmente maiores que o valor da parcela mensal, e um posterior cancelamento imediatamente após o parto.

Trata-se, portanto, de uma medida importante para garantir a existência das operadoras de planos de saúde. Ao permitir que elas contem com clientes mensais a preços fixos, é possível oferecer, a um custo acessível, cobertura de procedimentos que muitas vezes são extremamente caros.

3. Quais os prazos máximos de carência em cada situação?

O prazo de carência no plano de saúde é um procedimento padrão e amparado pela lei, ou seja, não fere os direitos do consumidor quando observados os limites máximos e as regras determinadas pela ANS.

É essencial que as carências praticadas pelo plano de saúde que você escolheu estejam claramente descritas no contrato de adesão. Portanto, leia o documento com calma antes de assinar para ter certeza que o seguro atende às suas necessidades e de sua família.

Os prazos máximos de carência são:

  • 24 horas em casos de urgência, ou seja, quando houver complicações na gravidez ou acidentes pessoais, por exemplo, e emergência, quando houver risco de vida ou de lesão irreparáveis;
  • 300 dias para partos não prematuros;
  • 24 meses para doenças ou lesões preexistentes, ou seja, aquelas que você já sabia que tinha no momento de contratação do plano de saúde;
  • 180 dias para as demais situações.

Nos casos de lesões ou doenças preexistentes, a cobertura parcial temporária — também conhecida como CPT — deverá ser informada previamente ao usuário, assim como o prazo estabelecido no contrato ou em um termo aditivo.

4. Como o prazo de carência funciona nas principais operadoras?

É importante lembrar que os prazos acima são os limites máximos de carência que um plano de saúde pode exigir de seus novos usuários, mas nada os impede de exigir o cumprimento de períodos menores do que esses.

Por isso, o prazo de carência pode variar de um plano de saúde para outro. As operadoras também podem oferecer condições reduzidas para situações específicas e até mesmo aplicar prazos de carência diferentes para cada categoria de plano que oferecem.

Isso quer dizer que, ainda que você utilize o mesmo plano de saúde que sua colega ou vizinha, isso não necessariamente implica que vocês terão que cumprir os mesmos prazos, sempre observando, é claro, o disposto em lei.

Apenas para que você entenda melhor como isso funciona, a Ameplan, por exemplo, trabalha com um prazo de 30 dias para consultas e exames simples. Em alguns casos, eles oferecem redução de carência para quem já possuía outro plano de saúde há mais de três meses.

O mesmo prazo para consultas e exames simples é solicitado pela Next Saúde, uma empresa do Grupo Amil, em alguns de seus planos. Já o Bradesco Saúde costuma solicitar uma carência de 180 dias para exames, exceto nos casos de  ultrassom, anatomopatologia, radiologia, endoscopia, eletrocardiografia e eletroencefalografia.

Como você  pode ver, as condições e prazos podem sofrer variações. Por isso, é importante consultar um corretor de sua confiança e pesquisar bem antes de fechar negócio.

De qualquer maneira, a carência do seu plano de saúde nunca pode ser maior do que o máximo estipulado pela lei. Caso isso aconteça, entre imediatamente em contato com a ANS, que é o órgão responsável por fiscalizar a atuação das operadoras de saúde, e exija os seus direitos.

5. Existe alguma maneira de diminuir o período de carência no plano de saúde?

Se você é portador de uma doença ou lesão preexistente e não quer cumprir a cobertura parcial temporária, é possível negociar com a operadora o pagamento de um agravo — ou seja, um valor extra na mensalidade durante esses 24 meses para poder utilizar seu plano de saúde integralmente.

Ainda que você não opte por esse caminho, está garantido por lei seu acesso a consultas e exames de rotina para o acompanhamento da doença ou lesão preexistente. A carência de dois anos refere-se apenas a internação em CTI e UTI, procedimentos de alta complexidade  e cirurgias decorrentes desses problemas de saúde.

Gostou de entender melhor como funciona a carência no plano de saúde? Se você ainda tem dúvidas sobre o assunto ou quer escolher  a seguradora que melhor atenda às suas necessidades e da sua família, entre em contato conosco agora mesmo e solicite uma cotação!

Tabelas atualizadas dos principais planos de saúde: planos individuais, empresariais, para gestantes, para crianças, para familiares e para idosos.

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