Tudo que você precisa saber sobre planos de saúde

maio 18, 2017

A família é um tesouro de valor inestimável. Por isso, uma das nossas maiores preocupações diz respeito ao bem-estar dos entes queridos. E quando se fala em cuidados e atendimentos médicos, contratar um plano de saúde costuma ser uma opção mais segura para garantir a assistência nos momentos mais delicados. Mas como fazer a melhor escolha diante de tantas opções?

Foi justamente para ajudá-lo a solucionar essas dúvidas que criamos este post. Nele, você vai descobrir quais são os diferentes tipos de planos de saúde, as vantagens de cada um e como eles podem atender suas necessidades.

Quer fazer a escolha correta? Então continue a leitura! Descubra a modalidade capaz de oferecer a melhor assistência à sua família e desfrute da tranquilidade de saber que todos estão seguros! Vamos começar?

O sistema de saúde suplementar

Como sabemos, todo cidadão brasileiro tem direito a cobertura pelo sistema de saúde oferecido pelos órgãos públicos, o conhecido SUS (Sistema Único de Saúde).

No entanto, a precariedade desse atendimento faz com que parte da população — praticamente um em cada quatro brasileiros — procure assistência médica no sistema de saúde suplementar.

Esse sistema é formado pelas operadoras de planos de assistência suplementar à saúde, que oferecem o que geralmente chamamos de planos de saúde ou convênios médicos.

Atualmente, mais de 1.500 empresas oferecem esse tipo de serviço no Brasil. Elas reúnem milhares de médicos, dentistas, laboratórios, clínicas e hospitais que atendem os consumidores desses serviços.

A atuação delas é regulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece normas que, além de definirem as obrigações das empresas, implementam modificações à medida que os usuários demonstram suas necessidades.

Portanto, esse é o órgão que define as questões referentes ao setor no Brasil. Consultá-lo para obter informações sobre o plano que deseja contratar é uma medida que promove segurança, como veremos mais à frente.

Os 8 tipos de plano de saúde

Possivelmente, em algum momento de sua vida você e sua família já tiveram alguma espécie de assistência médica. No entanto, muitas vezes os planos são contratados pelas empresas para as quais o funcionário trabalha, e por isso ele não tem consciência das cláusulas contratuais.

Quando, por alguma razão, esse quadro muda e a pessoa precisa contratar um plano por conta própria, fica em dúvida diante de tantos tipos de planos de saúde que o mercado oferece. Como escolher a modalidade mais apropriada? Como saber se a empresa é confiável e tem condições de cumprir o que foi estabelecido em contrato?

Então, o primeiro passo para uma contratação assertiva é entender quais são os tipos de planos de saúde e o que cada um deles pode oferecer à sua família. Vamos lá?

Tipos de planos conforme a contratação

Plano individual ou familiar

Essa é a modalidade que permite a negociação e contratação diretamente entre a operadora que vende planos (ou um corretor autorizado por ela) e o usuário.

Apesar de ter um custo mais alto que o coletivo, o plano individual ou familiar é submetido a regras rígidas estabelecidas pela ANS. É essa agência que define o reajuste máximo para as mensalidades e o cancelamento por parte da operadora só pode acontecer em caso de não pagamento da taxa mensal definida.

Plano coletivo por adesão

Planos coletivos por adesão são aqueles contratados por meio da intermediação de pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial. O contratante precisa recorrer a conselhos, sindicatos e associações profissionais para aderir.

Geralmente, as regras para o plano coletivo por adesão são mais flexíveis que os da modalidade individual. Um exemplo disso é a definição do percentual de reajuste das mensalidades. Enquanto a ANS limita esse percentual para planos individuais ou familiares, os contratos coletivos são apenas acompanhados por essa instituição.

Portanto, o que vale para esse tipo de plano é a negociação direta entre a operadora e a empresa ou associação contratante. Além disso, diferentemente dos planos individuais, essa modalidade de contrato prevê cancelamentos a qualquer momento, mesmo que todos os pagamentos estejam em dia.

Outro ponto que vale ressaltar é que, como o contrato é definido a partir da associação ou conselho escolhido, você precisa se adequar às regras estabelecidas entre as partes. Do ponto de vista legal, a adesão significa que a empresa tem legitimidade para representar seus interesses e a falar e decidir em seu nome.

Diante de uma divergência ou discordância entre as suas expectativas e as decisões tomadas pela empresa, você pode buscar uma solução na base do diálogo, procurando estabelecer regras de acordo com seus interesses.

Caso essa tentativa de negociação seja infrutífera, a opção é desligar-se desse contrato e buscar alternativas para a portabilidade de carências. Dessa forma, você evita ter que aguardar novos prazos no plano recém-contratado.

A grande vantagem do plano coletivo por adesão é que ele possui uma mensalidade mais baixa. O motivo para essa diferenciação de preços é a reunião de muitas pessoas em um mesmo contrato.

Plano coletivo empresarial

Essa modalidade é oferecida pela empresa aos seus funcionários. Nesses casos, o empregador paga total ou parcialmente as mensalidades. Esse tipo de plano contempla a proteção contra acidentes de trabalho.

O plano coletivo empresarial costuma ser mais econômico, e por isso ele pode ter uma cobertura básica. Fica a critério do empregador a possibilidade de incluir dependentes ou não.

Tipos de planos conforme a cobertura

Vale ressaltar, também, que o consumidor pode optar por planos com propostas e coberturas diferentes. Veja os exemplos:

Plano ambulatorial

  • cobre consultas médicas em consultório e ambulatório;
  • atendimentos e procedimentos de urgência e emergência até as primeiras 12 horas;
  • exames de laboratório e imagem;
  • procedimentos especiais que não envolvem permanência acima de 12 horas em hospital;
  • não contempla procedimentos como cateterismo ou cirurgias com anestesia, que exigem um período de observação pós-operatória.

Plano hospitalar

  • cobertura de internações hospitalares com número ilimitado de diárias;
  • custos referentes à internação (médicos, enfermeiros, exames, alimentação, medicamentos e materiais utilizados nesse período, etc);
  • atendimentos de urgência e emergência que possam evoluir para internação;
  • remoção para outro hospital.

Plano hospitalar com obstetrícia

  • oferece as mesmas coberturas do plano hospitalar e as consultas, e também os exames e procedimentos relativos ao pré-natal,
  • garante assistência ao parto e ao recém-nascido durante os primeiros 30 dias de vida;
  • se ocorrer um parto prematuro e a mãe estiver no período de carência, o plano é obrigado a pagar as despesas.

Plano com cobertura odontológica

  • contempla procedimentos de consultório, exames clínicos e radiológicos;
  • cobre outras especialidades de atendimento;
  • inclui cirurgias orais menores.

Plano referência:

Trata-se do plano mais completo oferecido pelas operadoras e inclui atendimento ambulatorial, hospitalar e obstetrícia. A assistência odontológica pode ou não estar incluída.

Qual a diferença entre seguro e plano de saúde?

Essa é uma dúvida muito frequente, e as diferenças entre essas duas possibilidades pedem uma explicação mais detalhada.

O plano de saúde é uma modalidade de assistência na qual o contratante precisa utilizar os serviços oferecidos por profissionais da rede credenciada.

Já no seguro, o contratante tem a possibilidade de escolher livremente os médicos e hospitais que deseja utilizar. Nesse caso, ele tem o direito a reembolso das despesas efetuadas, de acordo com as regras estabelecidas no contrato.

É muito importante que, antes de se decidir pelo seguro ou plano de saúde, o consumidor identifique suas principais necessidades. Traçar um perfil de uso é uma medida essencial para definir as coberturas médico-hospitalares essenciais para os membros da família.

Dessa forma, você pode optar por planos com ou sem cobertura na área obstétrica, além de delimitar a utilização de cobertura local, estadual, nacional ou internacional, de acordo com seus hábitos, estilo de vida e necessidades.

Como funciona a carência nos planos de saúde?

Carências são os prazos estabelecidos em contrato e que o consumidor precisa esperar antes de realizar determinados procedimentos, exames e cirurgias.

Embora a ANS estabeleça algumas regras, o fato é que esses prazos podem variar muito entre uma operadora e outra. Por isso, é fundamental que o consumidor faça uma pesquisa detalhada para identificar as propostas que atendem suas necessidades de forma mais completa.

De forma geral, a ANS estabelece um período máximo de carência para determinados serviços ou procedimentos. Conheça-os:

  • 24 horas: casos de urgência (acidentes, complicações durante a gestação) e emergências (situações que envolvem risco imediato à vida ou lesões irreparáveis);
  • 300 dias: partos realizados a termo (no tempo certo), com exceção aos partos prematuros e decorrentes de complicações durante a gestação;
  • 24 meses: doenças e lesões preexistentes, ou seja, aquelas que o contratante já sabia possuir no momento de adesão ao plano;
  • 180 dias: demais procedimentos previstos em contrato.

Vale lembrar que este é o período máximo estabelecido pela ANS. É possível encontrar operadoras que praticam prazos diferentes, desde que sejam menores que esses. Por isso, é fundamental que o consumidor pesquise e compare essas propostas.

Em relação às doenças preexistentes, há duas possibilidades de atendimento. São elas:

Cobertura parcial temporária

O usuário só tem assistência integral para essa doença ou lesão depois de um período de até 24 meses após a assinatura do contrato. A partir de 08 de maio de 2001, os procedimentos de alta complexidade vetados durante o período de carência precisam constar no contrato ou no termo aditivo.

Geralmente, esse atendimento de alta complexidade envolve a realização de cirurgias especializadas, acesso a leitos especiais e outros procedimentos específicos para tratamento da doença ou lesão.

Agravo

Para ter o direito à assistência completa para a doença ou lesão preexistente, o consumidor paga mensalmente um valor adicional. As operadoras são obrigadas a aceitar essa alternativa.

Portabilidade

Quando o consumidor decide encerrar seu contrato com uma operadora e buscar outro plano de saúde, ele pode se beneficiar da portabilidade. Trata-se do “aproveitamento” da carência já cumprida no contrato anterior, desobrigando-o a aguardar novamente esses prazos.

A portabilidade só é oferecida obrigatoriamente para os planos individuais, familiares e nos coletivos por adesão, e mesmo para esses casos existem regras. Uma delas, por exemplo, estabelece que o consumidor precisa ter permanecido no plano anterior por pelo menos dois anos. Caso ele tenha alguma doença preexistente, esse prazo aumenta para três anos.

Portanto, se nos últimos anos você utilizou um plano de saúde, fique atento a essa possibilidade. Converse com o corretor antes da assinatura do contrato, informe-se sobre as alternativas que ele apresenta e exija garantias contratuais.

O que os planos de saúde não são obrigados a cobrir?

O compromisso fundamental de um plano de assistência médica é prover o atendimento aos cuidados com a saúde do contratante e seus dependentes. Por isso, a obrigatoriedade de cobertura de determinados profissionais e procedimentos pode ou não existir, devido à finalidade com que esses serviços são utilizados.

Entre os procedimentos e serviços que os planos de saúde não são obrigados a cobrir, podemos destacar:

Tratamentos estéticos

Nessa categoria são incluídos tratamentos de rejuvenescimento e emagrecimento com finalidade puramente estética, como a aplicação de botox, por exemplo. São incluídas também as cirurgias plásticas para fins estéticos.

Transplantes

Os convênios são obrigados a cobrir apenas os transplantes de córnea, rim e autotransplantes osteomiocutâneos, como enxerto de ossos, músculos e pele.

Tratamentos experimentais

Tratamentos que ainda não obtiveram comprovação científica e estão em estágio experimental de desenvolvimento não são cobertos pelos planos de saúde. A regra é válida tanto para procedimentos clínicos quanto cirúrgicos.

Da mesma forma que os procedimentos, remédios não registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária não são fornecidos ou reembolsados por convênios médicos.

Tratamento domiciliar

Os planos não são obrigados a pagar pelos remédios utilizados no tratamento domiciliar. A exceção são os medicamentos antineoplásicos orais e para o controle dos efeitos adversos relacionados à realização de quimioterapia.

Órteses, próteses e seus acessórios

Quando o consumidor precisa utilizar esses recursos sem que estejam relacionados ao ato cirúrgico ou para fins estéticos, os convênios não cobrem essa despesa.

Entre as órteses estão as lentes de contato, muletas, óculos, coletes e meias elásticas. Já as próteses podem ser de membros mecânicos ou de olho, orelha e nariz, entre outras possibilidades.

Tratamentos ilícitos

Anteriormente falamos de tratamentos não reconhecidos pelas autoridades, porém os planos precisam se deparar com situações que vão além desse parâmetro. Eles definitivamente não são obrigados e nem devem pagar por tratamentos ilícitos ou antiéticos.

Um dos exemplos mais simples é o caso do aborto. Como trata-se de um procedimento que, na maioria dos casos, é considerado criminoso, os planos não arcam com as despesas que o paciente tiver com a interrupção da gestação.

Situações extremas

Em caso de grandes catástrofes ou guerras declaradas pelas autoridades, os planos de saúde também não têm a obrigação de oferecer o atendimento às vítimas.

Inseminação artificial

Esse procedimento também não recebe a cobertura dos planos de saúde. Quem deseja realizá-lo precisa arcar com as despesas decorrentes ou submeter-se a tratamento nas instituições públicas que o realizam.

Quais as garantias que os planos de saúde devem oferecer?

Se por um lado os planos não são obrigados a cobrir procedimentos estéticos ou opcionais, eles têm uma lista extensa de serviços que precisam oferecer, pois são considerados essenciais para os cuidados e manutenção da saúde.

A referência para a cobertura obrigatória de planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 é um rol de procedimentos elaborado pela ANS.

Mas se você quer saber agora as principais garantias que um plano de saúde precisa oferecer, vamos contar quais são os serviços e procedimentos que o convênio obrigatoriamente precisa cobrir:

Serviços ilimitados

O convênio precisa cobrir, de forma ilimitada, as consultas médicas realizadas pelo paciente, bem como dias de internação hospitalar, incluindo CTI.

Internação hospitalar

Durante o período em que o paciente estiver internado, ele tem direito a sessões e consultas com outros profissionais da área de saúde envolvidos no atendimento hospitalar. Entre esses profissionais estão nutricionistas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, entre outros.

O número de sessões ou consultas com esses profissionais durante a internação também é ilimitado. Para que o paciente usufrua desse direito, basta que o médico assistente faça a solicitação.

Procedimentos especiais

Não se trata apenas de garantir a realização de um procedimento. O convênio não pode recusar-se a pagar por técnicas menos invasivas, em alguns casos, devido às suas implicações quanto aos riscos para o paciente.

Por isso, os planos são obrigados a cobrir cirurgias por videolaparoscopia e radioterapia com IMRT (modulação da intensidade do feixe) para tumores situados na região da cabeça e pescoço, com diretriz de utilização.

Além disso, muitos procedimentos especiais estão relacionados à continuidade da assistência que o paciente recebeu no período de internação hospitalar. Eles são uma sequência do tratamento e, por isso, são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Conheça esses procedimentos na lista abaixo:

  • quimioterapia oncológica ambulatorial, de acordo com RN 387/2015;
  • procedimentos radioterápicos previstos no rol;
  • radiologia intervencionista;
  • hemoterapia;
  • hemodiálise e diálise peritoneal;
  • nutrição parenteral ou enteral;
  • exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
  • acompanhamento clínico no pós-operatório imediato, mediato e tardio de pacientes que se submeteram a transplante;
  • procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no rol.

Consultas com outros profissionais de saúde

Além dos médicos, o consumidor tem a cobertura garantida quanto ao atendimento por outros profissionais de saúde, como psicólogos, terapeutas ocupacionais, nutricionistas e fonoaudiólogos.

Para isso, é necessário cumprir a Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas no anexo II da RN 387/2015. Para alguns casos, como a psicoterapia, a regulamentação permite um limite no número de consultas.

Quando se trata da psicoterapia, especificamente, é necessário que o convênio garanta um mínimo de 12 sessões por ano de contrato, desde que respeitados os critérios estabelecidos no DUT.

Fornecimento de medicamentos e acessórios

Em planos ambulatoriais, os convênios devem oferecer medicamentos imunobiológicos utilizados no tratamento de artrite reumatoide e medicamentos imunobiológicos endovenosos nos casos de tratamento de artrite psoriática, doença de Crohn e espondilite anquilosante.

Eles também são obrigados a fornecer bolsas coletoras para pacientes ostomizados.

Inclusão de atendimento odontológico

Quando o plano escolhido incluir a modalidade odontológica, o plano deve cobrir procedimentos preventivos, restaurações e endodontia. A cobertura inclui consultas e exames auxiliares e complementares, conforme solicitação pelo odontólogo assistente.

A mesma obrigatoriedade é válida para cirurgias odontológicas de menor porte, realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral.

Órteses, próteses e materiais especiais

Como já falamos, os planos não são obrigados a cobrir esses itens em algumas situações específicas.

No entanto, quando o plano prevê cobertura para internação hospitalar, exige-se que ele forneça órteses, próteses e seus acessórios, desde que sejam colocados ou retirados por meio de procedimentos cirúrgicos.

6 dicas essenciais ao contratar um plano de saúde

Agora que você já sabe o que uma empresa precisa oferecer aos consumidores de planos de saúde, é hora de descobrir os cuidados necessários para escolher uma operadora idônea, que realmente cumpra o que foi estabelecido em contrato.

Quer saber como fazer isso? Preparamos um checklist para você seguir. Acompanhe e garanta

Defina suas necessidades

Já falamos aqui sobre o perfil de uso. Ele é fundamental para fazer uma boa escolha. Com base em sua realidade, necessidades e hábitos, defina o que é essencial. Assim você pode escolher um plano ambulatorial, hospitalar ou que combine as duas possibilidades.

Se há só homens na família, por que optar por cobertura obstétrica? Se raramente viajam para fora do estado, por que exigir cobertura nacional? Portanto, pense em todas essas variáveis e escolha um contrato que atenda suas expectativas e interesses.

Informe-se sobre a abrangência do plano

Depois de saber o que precisa, é necessário comparar suas expectativas com as condições oferecidas pela empresa. Um aspecto importantíssimo é a abrangência do plano, ou seja, a área que ele atende.

É fundamental que a área atendida seja a mesma em que você reside ou que tem fácil acesso. Por melhor que seja a rede credenciada, se ela estiver sempre distante, isso dificultará o atendimento e causará inúmeros transtornos.

Pesquise o histórico da operadora

Faça uma pesquisa junto à ANS para saber se a empresa está autorizada a oferecer esse tipo de serviço. Além disso, entre em sites que recebem reclamações de consumidores e analise a reputação dessa operadora junto aos clientes atuais. É dessa mesma forma que ela tratará você e sua família!

Analise mais que o preço

O que está em jogo é a proteção das pessoas que amamos. Por isso, leve em consideração fatores que vão além do valor das mensalidades. Analise a cobertura do plano, os prazos de carência, a rede credenciada, etc.

Leia atentamente o contrato antes de assinar

Não caia na armadilha das letras miúdas. O contrato é o documento que define direitos e deveres. A falta de uma leitura atenta pode fazer o consumidor se surpreender com restrições indesejadas.

Mantenha a mente aberta a novas possibilidades

Você pode pesquisar sozinho, mas a probabilidade de uma empresa séria, que trabalha com várias operadoras, oferecer um contrato que vá exatamente ao encontro dos seus interesses é muito maior.

Além disso, elas conhecem prestadoras não tão populares no mercado e que podem oferecer atendimento diferenciado e condições vantajosas. Não se assuste com esse tipo de proposta. Faça a pesquisa que já sugerimos e, se a reputação de uma empresa menos conhecida for boa, ela pode ser uma excelente opção.

Lembre-se: às vezes, os nomes mais conhecidos no mercado são também os grandes campeões de reclamação. Não se iluda com a fama de certas operadoras.

Entendeu como um bom convênio médico pode oferecer tranquilidade e segurança à sua família? Já sabe quais cuidados precisa tomar na hora de contratar um plano de saúde? Então compartilhe nossas dicas com seus amigos nas redes sociais: eles também podem ajudá-los a fazer a melhor escolha!

Tabelas atualizadas dos principais planos de saúde: planos individuais, empresariais, para gestantes, para crianças, para familiares e para idosos.