Como funciona o reembolso de consulta em planos de saúde?

out 31, 2017

Imagine a seguinte situação: você tem um médico de confiança, com o qual se consulta há anos, mas que não faz parte da rede credenciada pelo seu novo plano de saúde. Ou ainda, você necessita de atendimento de urgência em um local onde não há médicos ou hospitais referenciados.

O que acontece nesses casos? É preciso mudar de médico ou arcar com as despesas, muitas vezes bastante elevadas? É possível obter o reembolso da consulta e demais valores pagos por serviços médicos?

Por lei, você só pode pedir o reembolso do valor pago por uma consulta com um médico que não pertence à rede credenciada pelo plano de saúde em algumas situações específicas. Por isso, é importante ficar atento para não amargar um prejuízo desnecessário!

Neste post, elaboramos um guia com as perguntas e respostas mais comuns sobre o assunto. Assim, fica mais fácil escolher o plano de saúde que melhor atende suas necessidades e exigir o cumprimento dos seus direitos pela operadora. Vamos conferir?

1. Em que situações é possível pedir reembolso de consulta?

O plano de saúde deverá reembolsar ao usuário os valores pagos por consultas realizadas em duas situações:

  • emergência, que é caracterizada por risco de morte ou de lesão irreparável atestada por um médico responsável pelo atendimento;
  • urgência, que é realizada após um acidente pessoal ou decorrente de uma complicação na gestação.

Além disso, o reembolso só pode ser solicitado quando não há, no local do atendimento, médico, clínica ou hospital credenciado ou quando o acesso a eles não é possível — como, por exemplo, quando a instituição se recusa, por algum motivo, a prestar o atendimento necessário ao paciente.

Quando as consultas não se enquadram nessas situações, elas são chamadas de eletivas e, por lei, o plano de saúde não é obrigado a efetivar o reembolso se não houver previsão expressa no contrato firmado entre as partes.

2. Todos os planos de saúde aceitam pedidos de reembolso?

Se você não contratou um plano de saúde na modalidade chamada de livre escolha, os únicos pedidos de reembolsos aceitos são aqueles previstos em lei e descritos acima.

Por isso é importante ficar bem atento na hora de assinar o contrato com uma operadora de saúde. Antes de fechar negócio, verifique se o plano escolhido é aquele que melhor se ajusta às suas necessidades e da sua família e que garante benefícios que você considera importantes, como o direito de utilizar médicos e hospitais fora da rede credenciada.

Se o seu plano de saúde for de livre escolha, você poderá solicitar o reembolso de consultas todas as vezes que utilizar serviços médicos, observando-se, é claro, os períodos de carências e procedimentos previstos em seu contrato.

Nesses casos, a operadora tem até 30 dias após o recebimento da documentação completa para efetuar o pagamento dos valores.

3. Qual o prazo máximo para pedir o reembolso de consulta?

Se você deseja solicitar o reembolso de consulta, procure fazer o pedido em no máximo 30 dias após o atendimento. Ainda que alguns planos estabeleçam prazos maiores de até 1 ano, outros podem se recusar a efetuar o pagamento se a solicitação acontecer após esse período.

Os documentos necessários para a solicitação do reembolso variam de uma operadora de saúde para outra e devem ser informados previamente aos segurados por meio de seus canais de atendimento.

De maneira geral, é necessário apresentar a nota fiscal e um documento assinado pelo médico contendo o diagnóstico e discriminando os serviços prestados. Por isso, se possível, o ideal é se informar sobre as exigências específicas do seu plano antes de agendar a consulta ou qualquer outro serviço médico.

Também é importante lembrar que é obrigação do médico e da instituição onde os serviços foram prestados fornecer esse tipo de documentação ao paciente em um prazo razoável e sem burocracia desnecessária.

4. O valor a ser ressarcido é o mesmo que eu paguei pela consulta?

Essa é uma pergunta que depende muito do plano de saúde escolhido por você. As disposições contratuais podem estabelecer o pagamento de um valor percentual a cada consulta ou um valor fixo, que pode ser igual ou inferior àquele que você desembolsou.

De maneira geral, as operadoras de saúde mantêm uma tabela fixa de reembolso, que varia de acordo com o plano contratado.

No entanto de acordo com a ANS, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, as instituições não são obrigadas a anexar essa tabela em seus contratos. Por isso é essencial checar minuciosamente os valores de reembolso antes de fechar negócio.

Ainda que não estejam obrigadas a disponibilizar a tabela com o contrato, segundo o Procon, instituição dedicada à proteção e defesa dos direitos dos consumidores, o segurado tem o direito de ser informado claramente e de maneira prévia sobre os valores de reembolso para consultas médicas e demais procedimentos.

Caso você não tenha verificado a tabela antes de assinar o contrato, busque os canais de atendimento da sua operadora e peça informações sobre os valores a serem reembolsados e a forma de cálculo utilizada antes de realizar o atendimento.

Dessa maneira, você saberá se o valor reembolsado cobrirá integralmente o valor da consulta ou se será necessário desembolsar um valor complementar. Assim, fica mais fácil programar eventuais despesas e evitar surpresas.

Se o plano de saúde se recusar a oferecer essa informação ou dificultar excessivamente seu acesso a ela, saiba que você tem direito a solicitar o reembolso integral do valor pago pela consulta.

A tabela de reembolso oferecida por cada convênio deve ser reajustada tendo como base os mesmos índices utilizados no aumento das mensalidades. Se isso não acontecer, é dever do usuário denunciar sua operadora aos órgãos competentes, como o Procon e a ANS.

Gostou de entender como funciona o procedimento de reembolso de consulta nas operadoras de saúde? Então não se esqueça de compartilhar esse post nas suas redes sociais para que mais pessoas possam conhecer seus direitos e escolher um plano que atenda suas necessidades!

Tabelas atualizadas dos principais planos de saúde: planos individuais, empresariais, para gestantes, para crianças, para familiares e para idosos.


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