Como funciona o reembolso de consulta em planos de saúde?

nov 8, 2018

Imagine a seguinte situação: você tem um médico de confiança, com o qual se consulta há anos, mas que não faz parte da rede credenciada pelo seu novo plano de saúde. Ou ainda, você necessita de atendimento de urgência em um local onde não há médicos ou hospitais referenciados.

O que acontece nesses casos? É preciso mudar de médico ou arcar com as despesas, muitas vezes, bastante elevadas? É possível obter o reembolso da consulta e demais valores pagos por serviços médicos?

Por lei, você só pode pedir o reembolso em plano de saúde, do valor pago por uma consulta com um médico que não pertence à rede credenciada, em algumas situações específicas. Por isso, é importante ficar atento para não amargar um prejuízo desnecessário.

Neste post, elaboramos um guia com as perguntas e respostas mais comuns sobre o assunto. Assim, fica mais fácil escolher o plano de saúde que melhor atende suas necessidades e exigir o cumprimento dos seus direitos pela operadora. Vamos conferir?

Em que situações é possível pedir reembolso em plano de saúde?

Ao se contratar um plano de saúde simples, o reembolso acontece somente mediante as seguintes situações:

  • emergência: situação caracterizada por risco de morte ou de lesão irreparável atestada por um médico responsável pelo atendimento;
  • urgência: realizada após um acidente pessoal ou decorrente de uma complicação gestacional.

Além disso, o reembolso em plano de saúde pode ser solicitado quando não há médico, clínica ou hospital credenciado no local do atendimento, ou quando o acesso a eles não é possível — como no caso em que a instituição se recusa, por algum motivo, a prestar o atendimento necessário ao paciente.

Se o serviço for negado nesses casos, o plano é obrigado a reembolsar integralmente o beneficiário, no prazo máximo de até 30 dias, incluindo custos no atendimento e despesas com transporte. 

Quando as consultas não se enquadram nessas situações, elas são chamadas de eletivas. Por exemplo, se o contratante deseja se consultar com um médico ou realizar um exame em qualquer clínica que não sejam credenciados à sua operadora, por lei, o plano de saúde não é obrigado a efetivar o reembolso, se não houver previsão expressa no contrato firmado entre as partes.

Todos os planos de saúde aceitam pedidos de reembolso?

Se você não contratou uma modalidade de plano de saúde chamada de livre escolha, os únicos pedidos de reembolsos aceitos são aqueles previstos em lei e descritos acima. O plano também permite que o beneficiário escolha o médico, hospital ou clínica de sua preferência (credenciados ou não) e depois receba o reembolso dentro das normas da operadora.

Por isso é importante ficar bem atento na hora de assinar o contrato com a beneficiária. Antes de fechar negócio, verifique se o plano escolhido é aquele que melhor se ajusta às suas necessidades e da sua família. Além de garantir benefícios que você considera importantes, como o direito de utilizar médicos e hospitais fora da rede credenciada.

Se o seu plano de saúde for de livre escolha, você poderá solicitar o reembolso de consultas todas as vezes que utilizar serviços médicos, observando-se, é claro, os períodos de carências e procedimentos previstos em seu contrato.

Nesses casos, a operadora tem até 30 dias após o recebimento da documentação completa para efetuar o pagamento dos valores. Para mais esclarecimentos, confira agora algumas informações sobre como funciona a política de reembolso de quatro dos planos de saúde mais utilizados no Brasil:

SulAmérica

A SulAmérica disponibiliza o reembolso quando a operadora, por algum motivo, não pode oferecer o devido atendimento ao beneficiário e ele se vê necessitado de procurar atendimento hospitalar fora do plano contratado.

O seguro tem uma tabela com o valor unitário de reembolso. A quantia do dinheiro a ser ressarcido será calculada de acordo com o preço da consulta realizada. Para realizar a solicitação é muito simples: basta se cadastrar no Saúde Online e imprimir o número de protocolo.

Unimed

A Unimed realiza reembolsos até um ano após o procedimento. E aceita a solicitação quando o beneficiário precisa realizar um procedimento e o contrato não conta com esse tipo de cobertura. Também é feito o reembolso quando o paciente precisa ser transferido para uma instalação hospitalar mais cara.

Pode ser feita tanto pela internet quanto fisicamente. Para isso, são pedidos os documentos do titular, cópia de um documento com os dados bancários e qualquer recebido original que comprove o procedimento que foi realizado e precisa ser reembolsado.

Golden Cross

Essa operadora é mais flexível em questão de reembolso e tem uma classificação com onze especialidades, sendo elas: consulta médica, acupuntura, nutrição, exames, terapias, procedimentos ambulatoriais, despesas hospitalares, próteses, órteses, remoção em ambulância e óbito.

Amil

A Amil aceita solicitações de reembolso em casos de consultas médicas, remoções terrestres, despesas hospitalares, terapias, exames laboratoriais e radiológicos. Os documentos do titular devem ser enviados pelo Correio juntamente com um formulário padrão da operadora preenchido.

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Qual o prazo máximo para pedir o reembolso de consulta?

Se você deseja solicitar o reembolso de consulta, procure fazer o pedido em no máximo 30 dias após o atendimento. Ainda que alguns planos estabeleçam prazos maiores de até 1 ano, outros podem se recusar a efetuar o pagamento se a solicitação acontecer após esse período.

Os documentos necessários para a solicitação do reembolso variam de uma operadora de saúde para outra e, devem ser informados previamente aos segurados por meio de seus canais de atendimento.

De maneira geral, é necessário apresentar a nota fiscal e um documento assinado pelo médico contendo o diagnóstico e discriminando os serviços prestados. Por isso, se possível, o ideal é se informar sobre as exigências específicas do seu plano antes de agendar a consulta ou qualquer outro serviço clínico ou hospitalar.

Também é importante lembrar que: é obrigação do médico e da instituição onde os serviços foram prestados fornecer esse tipo de documentação ao paciente, em um prazo razoável e sem burocracia desnecessária.

Como eu solicito o reembolso médico?

Esse assunto já foi brevemente exposto ao longo do texto, mas é importante explicá-lo mais detalhadamente. Algumas operadoras disponibilizam a solicitação do reembolso por meio de suas plataformas digitais, outras, entretanto, só aceitam a solicitação feita fisicamente.

Então, nós recomendamos que o leitor compareça a uma clínica da sua operadora de plano de saúde para pedir informações, ou ligue para os telefones de atendimento ao consumidor.

Em ambos os casos, para a solicitação ser aceita, o beneficiário precisa apresentar os documentos do titular e o recibo original, que consta o valor e o tipo do procedimento realizado fora da abrangência da operadora.

O valor a ser ressarcido é o mesmo que eu paguei pela consulta?

Essa é uma pergunta que depende muito do plano de saúde escolhido por você e de cada operadora. As disposições contratuais podem estabelecer o pagamento de um valor percentual a cada consulta ou um valor fixo, que pode ser igual ou inferior àquele que você desembolsou.

De maneira geral, as operadoras de saúde mantêm uma tabela fixa, que varia de acordo com o plano contratado. O que normalmente acontece é a contratada reembolsa ao beneficiário o valor correspondente ao de uma consulta dentro do plano de saúde ou de um procedimento, por exemplo.

Supondo que, no seu plano, o valor da consulta com o pediatra seja 100 reais, esse será o valor reembolsado mesmo se você tiver pagado 200 reais com um pediatra particular. No entanto de acordo com a ANS, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, as instituições não são obrigadas a anexar essa tabela em seus contratos. Por isso é essencial checar minuciosamente os valores antes de fechar negócio.

Ainda que não estejam obrigadas a disponibilizar a tabela com o contrato, segundo o Procon, instituição dedicada à proteção e defesa dos direitos dos consumidores, o segurado tem o direito de ser informado claramente e de maneira prévia sobre os valores de reembolso para consultas médicas e demais procedimentos.

Caso você não tenha verificado a tabela antes de assinar o contrato, busque os canais de atendimento da sua operadora e peça informações sobre os valores a serem reembolsados e a forma de cálculo utilizada, antes de realizar o atendimento.

Dessa maneira, você saberá se o reembolso cobrirá integralmente o valor da consulta ou se será necessário custear um valor complementar. Assim, fica mais fácil programar eventuais despesas e evitar surpresas.

Se o plano de saúde se recusar a oferecer essa informação ou dificultar excessivamente seu acesso a ela, saiba que você tem direito a solicitar o reembolso integral do valor pago pela consulta.

A tabela de reembolso em plano de saúde oferecida por cada convênio deve ser reajustada tendo como base os mesmos índices utilizados no aumento das mensalidades. Se isso não acontecer, é dever do usuário denunciar sua operadora aos órgãos competentes, como o Procon e a ANS.

Gostou do texto? Quer saber mais sobre o assunto? Então nós convidamos você a conferir esse outro post em que nós damos dicas valiosas para escolher a melhor rede credenciada no seu plano de saúde.

Tabelas atualizadas dos principais planos de saúde: planos individuais, empresariais, para gestantes, para crianças, para familiares e para idosos.

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