Saiba agora o que um plano de saúde cobre e oferece aos pacientes

nov 21, 2017

Muita gente não sabe o que um plano de saúde cobre e, por isso, acaba não contratando esse tipo de serviço. Mas a verdade é que eles são a maneira mais barata e segura de se garantir um atendimento médico de qualidade sempre que necessário.

Ainda assim, é natural ter dúvidas sobre a contratação dos planos, uma vez que os serviços de saúde são tão diversos e existe uma infinidade de coberturas. Neste post, você vai descobrir o que cobre um plano de saúde e o que pode ficar de fora dele.

Como funciona um plano de saúde?

Antes de saber sobre a cobertura, é importante entender como os planos de saúde atuam. Até porque pode parecer estranho pagar uma mensalidade por um serviço que será utilizado no futuro sem saber exatamente como ele funciona.

A verdade é que o funcionamento dos planos é bem mais simples do que se imagina. Ele se baseia na ideia de mutualidade, em que várias pessoas se unem em torno de um mesmo interesse. Todos os beneficiários atendidos pagam para receber os serviços em épocas diferentes e de acordo com o valor pago.

Ou seja, com o objetivo de ter acesso a mais qualidade na saúde, os beneficiários contribuem para um mesmo fundo, o qual será usado apenas quando um deles solicitar. Uma pessoa acaba pagando pelos serviços oferecidos a outra e vice-versa.

Dessa forma, ao aderir a um plano, na verdade, está se aderindo a esse fundo de uso compartilhado. Só que para administrar um valor tão grande e garantir que os direitos e necessidades de todos sejam atendidas, é importante contar com alguém preparado para isso.

É aí que entra as operadoras dos planos de saúde. Elas não só possuem o conhecimento especializado para a gestão dos planos, como também são capazes de conciliar interesses e necessidades específicas.

Para sanar essas diferenças é que foram criadas diversas categorias de planos, valores diferenciados, além de variadas formas de relação entre os beneficiários. Por isso, existem os planos individuais, familiares, coletivos, empresariais e todas as formas de cobertura.

O que um plano de saúde cobre?

Não é nada fácil conciliar os interesses de tantas pessoas. Para isso, é necessário ter uma grande rede credenciada, que são os hospitais, clínicas, laboratórios, consultórios, médicos e outros profissionais filiados ao plano e aptos a realizar o atendimento por meio dele.

Ao se consultar com um conveniado, o beneficiário consegue ter acesso a serviços muito mais em conta do que os particulares. O valor é pago pelo fundo mútuo e repassado ao profissional ou instituição.

Mas o plano não cobre apenas consultas. De fato, muitas pessoas não contratam esse serviço por não entender a abrangência dele. Mesmo com as diferenças entre os pacotes básicos e mais completos, as operadoras são obrigadas por lei a garantir uma cobertura mínima.

A Agência Nacional de Saúde (ANS), órgão responsável por fiscalizar os planos, determina que devem estar incluídos os seguintes serviços:

  • número ilimitado de consultas médicas;
  • dias de internação hospitalar e em CTI;
  • consultas com outros profissionais de saúde (fonoaudiólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos) durante a internação ou em segmentação ambulatorial (conforme regras específicas);
  • cirurgias por videolaparoscopia (menos invasiva) e radioterapia com intensidade modulada para tumores do pescoço e da cabeça;
  • bolsas coletoras para pacientes ostomizados;
  • próteses e órteses em casos cirúrgicos;
  • medicamentos imunobiológicos para o tratamento em ambulatório;
  • garantia de acompanhante para pacientes menores de 18 anos e maiores de 60 anos;
  • cirurgia nos casos de obesidade mórbida, desde que por indicação médica;
  • pequenos procedimentos cirúrgicos e preventivos odontológicos (quando incluso no plano médico ou em plano odontológico isolado).

Apenas nos níveis de internação hospitalar, também é obrigatória a realização de procedimentos especiais, como hemoterapia, nutrição parenteral e enteral, hemodiálise, quimioterapia e radioterapia.

As operadoras são obrigadas a aceitar pessoas que tenham lesões e doenças preexistentes. No entanto, os planos podem oferecer uma Cobertura Parcial Temporária (CPT) pelo período máximo de 24 meses. Essa condição precisa ser declarada pelo beneficiário logo na adesão, estando sujeito a penalidades legais caso isso não seja feito.

Doenças como AIDS e câncer podem ser tratadas como doenças preexistentes, mas a cobertura é obrigatória dentro do nível escolhido para o plano (com ou sem internação).

A ANS disponibiliza um espaço para a consulta de todos os serviços cobertos pelos planos de saúde, obrigatórios ou não. Você pode visualizá-los aqui.

O que não é coberto pelos planos?

Nem sempre as operadoras são obrigadas a cobrir determinado serviço. Isso é válido principalmente em situações não emergenciais, em procedimentos eletivos (quando a pessoa escolhe se submeter a determinado procedimento) ou em casos especiais. Assim, em geral, não são cobertos:

  • fornecimento de órteses (óculos, lentes de contato, muletas e coletes) e próteses (de membros, olhos etc.) sem ligação com cirurgias;
  • tratamentos e procedimentos de emagrecimento para fins estéticos;
  • fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, exceto os relacionados ao tratamento de câncer;
  • procedimentos e tratamentos de rejuvenescimento;
  • tratamentos experimentais e medicamentos não aprovados pela Agência de Vigilância Sanitária (Anvisa);
  • procedimentos clínicos ou cirúrgicos estéticos, como no caso de cirurgias plásticas e aplicação de botox;
  • Inseminação artificial;
  • alguns tipos de transplantes, exceto o de córnea e os de tecidos (no caso de enxertos, por exemplo);
  • tratamentos antiéticos ou não autorizados pela lei (como o aborto).

A cobertura de boa parte desses procedimentos fica a cargo de cada operadora e dos diferentes níveis de planos. Por isso, é bom consultar todos os serviços oferecidos antes de assinar um contrato e se eles atendem ao que você precisa.

Também é fundamental contratar empresas reconhecidas e com credibilidade no mercado. As operadoras devem garantir o cumprimento dos contratos, mesmo que elas deixem de funcionar.

Antes de aderir, consulte um corretor experiente e idôneo e verifique o que o plano de saúde cobre, bem como todas as implicações legais pertinentes. Ter um plano pode ser decisivo para garantir um atendimento médico de qualidade sempre que necessário.

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Tabelas atualizadas dos principais planos de saúde: planos individuais, empresariais, para gestantes, para crianças, para familiares e para idosos.