Por vezes, as operadoras de planos de saúde mostram-se extremamente ineficientes. Para algumas, cumprir prazos para consultas e procedimentos e respeitar a rede credenciada é um verdadeiro suplício. Porém, sabemos o quão importante é ter um plano de saúde — além da economia nos procedimentos mais caros, podemos descansar ao saber que estamos seguros. Depender do SUS é perigoso, principalmente com família e crianças pequenas. A solução, portanto, é a troca de plano de saúde.
Você quer efetuar a troca, mas não sabe exatamente como isso funciona? Tem medo dos períodos de carência, e não quer estar desprotegido nos momentos em que mais precisa? Continue a leitura e conheça todos os detalhes necessários para a mudança!
O que é um plano de saúde?
É impossível prever a necessidade de um atendimento médico. A vida é cheia de incertezas, e os riscos que corremos não necessariamente têm a ver com o nosso estilo de vida: desde a infância, somos derrubados por doenças, podemos sofrer acidentes ou presenciarmos eventos naturais catastróficos.
Quando chegamos à vida adulta, podemos até chegar ao ponto de aceitar internações voluntárias: a gravidez, por exemplo, período repleto de cuidados na vida de uma mulher, precisa ser assegurada por um plano de saúde.
Ou seja, os planos de saúde são tentativas humanas de prever certos riscos, pagando mensalmente uma cota para manter a seguridade. Caso haja alguma mazela, o custo pago às provedoras dos planos de saúde deve ser usado para proporcionar um atendimento de excelência ao indivíduo.
As operadoras de um plano de saúde reúnem milhares de pessoas em uma mesma modalidade. Assim, os riscos são diluídos: algumas pessoas realmente adoecerão e precisarão usar intensivamente o plano de saúde, enquanto outras se manterão sadias, usufruindo apenas de consultas de rotina e saúde preventiva.
Os planos de são comercializados por operadoras devidamente regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula o setor e fiscaliza certas irregularidades.
Como um plano de saúde funciona?
O pagamento do plano de saúde é feito diretamente à operadora. No momento da contratação, é possível analisar a rede credenciada, isto é, saber em quais estabelecimentos e consultórios é possível utilizar o plano contratado para pagar o atendimento. O plano de saúde repassa o dinheiro pago pelo contratante aos médicos e às instituições aos quais ele recorre no tratamento.
Em alguns casos, também é possível receber tratamentos na rede não credenciada. Nesse caso, o pagamento será feito diretamente ao prestador do serviço. O contratante do plano de saúde deve levar todos os documentos necessários para a operadora a fim de receber o reembolso de consultas.
O que ele cobre?
Ao contratar um plano de saúde, é comum analisar apenas a rede credenciada, esquecendo-se dos procedimentos fornecidos pela operadora. A ANS tem a função de determinar a lista de procedimentos obrigatórios que devem ser fornecidos pela provedora. A lista é chamada de Rol de Procedimentos.
O Rol de Procedimentos é válido apenas para contratos feitos a partir de 1999 e é revisto a cada 2 anos. Os contratos acordados antes desse período seguem a lista obrigatória do próprio plano de saúde. A cobertura dos planos de saúde varia conforme a modalidade do plano contratado. Atualmente, a ANS organiza os procedimentos em 5 tipos diferentes:
- plano odontológico;
- plano ambulatorial;
- plano hospitalar com obstetrícia;
- plano hospitalar sem obstetrícia;
- plano de referência.
Plano odontológico
Os procedimentos obrigatórios incluem as consultas (marcadas e de urgência), aplicação tópica de flúor, tratamento para placa bacteriana etc. Tratamentos com foco em estética — como manutenções do aparelho dental e clareamentos — devem ser custeados pelo próprio bolso do paciente.
No entanto, a maioria das provedoras de plano de saúde costuma cobrir apenas 50% dos custos e, em casos de procedimentos, o plano pode custear apenas uma porcentagem dos custos.
Plano ambulatorial
O plano ambulatorial cobre consultas médicas, tratamentos e exames, mas tratamentos emergenciais só são cobertos nas 12 primeiras horas. A modalidade apresenta grande vantagem na atuação em medicina preventiva. Curativos em casos de queimadura ou acidentes cortantes também são cobertos pela modalidade.
Para aqueles que não têm condições de pagar um plano completo, optar pelo plano ambulatorial pode ser a melhor escolha, por conta do caráter preventivo e cobertura hospitalar em emergências.
Plano hospitalar com e sem obstetrícia
As duas modalidades hospitalares cobrem situações em que há a necessidade de internação. Exames e consultas até podem ser custeadas, mas somente se elas ocorrerem no período de uma internação. O plano hospitalar com obstetrícia cobre a internação da mãe e fornece assistência ao filho (inclusive adotivo) durante um período de 30 dias após o parto.
Lembre-se de que, se o recém-nascido apresentar complicações após os 30 dias de cobertura do plano de saúde da mãe, os procedimentos devem ser creditados pelo plano de saúde do bebê ou pagos integralmente pelos responsáveis.
Plano de referência
O plano de referência é a fusão dos planos ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, fornecendo ao contratante uma zona de cobertura maior que a oferecida pelos outros planos separados. Em caso de necessidade hospitalar, a única obrigatoriedade do plano é apresentar internação em padrão enfermaria. Se houver a necessidade de internação em um quarto, por preferência do beneficiário, ele deve alterar a modalidade do plano.
Prazos para o atendimento
É importante estar atento ao período de aprovação para cada procedimento. Não conhecer esses dados pode gerar problemas em momentos importantes, como a marcação de uma cirurgia séria ou a necessidade de um atendimento mais rápido.
O prazo também é definido pela ANS e divide-se nas categorias de atendimento. Procedimentos de urgência e emergência precisam ter aprovação imediata pelo plano de saúde. No caso de consultas básicas, em especialidades como pediatria, ginecologia e clínica médica, a aprovação deve ocorrer em um período máximo de 7 dias úteis.
Para procedimentos complexos, como ressonância magnética, o plano de saúde deve seguir um prazo de 21 dias úteis. Em consultas de retorno, o prazo para o atendimento fica a critério do médico. É importante que o profissional também tenha conhecimento de certas exigências dos planos em que ele é credenciado.
Casos excepcionais
Alguns procedimentos listados no Rol de Procedimentos não estão abertos a todos os indivíduos. Alguns exames exigem condições de saúde específicas para seres autorizados pelos planos. Os planos de saúde também podem padronizar o número de sessões dadas a um certo profissional, como um nutricionista, por exemplo. A cobertura desse profissional é obrigatória aos planos ambulatorial e de referência.
Adolescentes e idosos em situação de risco nutricional, casos de obesidade ou mulheres até 6 meses após o parto podem usufruir de 12 sessões anuais de consulta. Para indivíduos que não se encaixam nessas situações, são permitidas apenas 6 sessões por ano.
Descumprimento
Por vezes, os procedimentos assegurados pela ANS não são cumpridos, mesmo com toda a regulamentação da agência. Nesses casos, o paciente pode reclamar diretamente com a operadora do plano de saúde ou acionar a agência.
No entanto, é difícil tomar certas atitudes quando a situação de saúde de um certo indivíduo exige urgência. No caso de descumprimento, o paciente pode acionar a Justiça e exigir uma liminar para garantir o atendimento.
Está na hora de trocar o meu plano saúde?
Os motivos para mudar o plano de saúde podem ser muitos, baseando-se no estilo de vida do paciente, sua atual situação financeira e até mesmo problemas com a operadora anterior. Quaisquer que sejam os motivos, é essencial estar com pendências quitadas e processos finalizados. Romper um contrato conturbado para entrar em outro pode significar mais dor de cabeça.
O que levar em conta na troca de plano de saúde?
Período de carência
A ANS permite a portabilidade entre carências no ato de contratação de um plano de saúde individual ou coletivo por adesão. Para utilizar o benefício pela primeira vez, o contratante precisa ter mantido o seu plano por pelo menos 2 ou 3 anos, e não pode estar no período de carência.
Na segunda vez, o contratante pode ter completado apenas 1 ano no seu plano de origem. Em ambos os casos, a portabilidade só poderá ser feita em um período de 4 meses após a data de aniversário do plano. Se esse período for perdido, o contratante deverá esperar até o próximo ano para iniciar o processo de troca de plano de saúde.
Modalidade do plano
A troca pode ser feita entre um plano individual e coletivo, seja por adesão ou empresarial. O contratante também pode optar por alterar um plano de abrangência municipal por modalidades regionais, em vários estados, ou abrangência nacional.
A portabilidade só é assegurada para planos de saúde contratados a partir de 1999, com ambos os planos de saúde comercializados pela mesma operadora. O contrato será alterado apenas em detalhes absolutamente necessários, como a alteração da mensalidade.
Cuidados na hora da contratação de um novo plano
A ANS divulga anualmente listas com o ranking das operadoras, respeitando as categorias econômicas e operacionais. Nela, é possível ver pendências financeiras e encontrar empresas que estão em processo de falência.
A cada 3 meses, a agência disponibiliza os nomes das organizações que foram suspensas por não cumprirem os períodos de marcação dos procedimentos. Procure o nome da operadora no site da ANS e veja se os planos não estão sendo comercializados irregularmente. Se o plano for comercializado de forma ilícita, o beneficiário pode ter dificuldades em resolver possíveis problemas junto à ANS e à Justiça.
É importante atentar à posição da operadora no ranking de reclamações, em avaliações feitas pelos próprios clientes. Além disso, averigue se a instituição mantém o status de boa pagadora. Alguns médicos se recusam a participar da rede credenciada de alguns planos de saúde.
Como escolher entre o plano individual ou o coletivo?
Plano individual
O plano individual é o plano contratado diretamente com a operadora, sem intermediários. O valor da mensalidade nessas modalidades costuma ser mais elevado, mas os reajustes anuais são pautados pelas resoluções da ANS, que aponta um valor de 9% ao ano, contra 15% do plano empresarial.
O período de carência do plano individual costuma ser longo, dependendo do procedimento em questão. A carência dos planos de saúde serve para impedir, por exemplo, que uma mulher grávida contrate um plano de saúde tardiamente e tenha seus gastos com o parto custeados pela instituição.
Para consultas de rotina, o período de carência resume-se a 180 dias. Para partos, a carência é de 300 dias. Planos contratados após a descoberta de doença de um paciente exigem um período de 24 meses.
Plano empresarial
O plano empresarial só pode ser obtido por meio de um intermediário e, nesse caso, uma empresa cria convênios para os próprios funcionários. Inclusive, as negociações são feitas entre instituições com CNPJ. Por conta do volume de pagantes, o preço das mensalidades é menor: empresas com 1000 funcionários têm mais poder de barganha do que empresas com 50.
Com isso, os riscos de gastos são diluídos. Enquanto uma parte dos contratantes utilizará o plano de saúde à exaustão, o resto dos pagantes — que compõe a maioria — usufruirá apenas de consultas de rotina e saúde preventiva.
Além disso, o período de carência para planos empresariais é bem menor se comparado aos planos individuais. Para doenças contraídas após a assinatura do contrato, o período é de 30 dias. Dependendo do número de contratantes no plano, o período para cirurgias e parto pode chegar a 0.
Plano coletivo por adesão
Essa é a modalidade fornecida por organizações e entidades, e certas empresas disponibilizam planos para contratantes sem nenhum vínculo entre si. Nos planos coletivos, os reajustes ocorrem livremente sem o aval da ANS, prática que pode tornar o plano mais caro em longo prazo.
Nas duas modalidades coletivas, empresarial e por adesão, as operadoras dos planos de saúde podem rescindir o contrato de forma unilateral e imotivada. Isso pode deixar muitos contratantes perdidos em um primeiro momento.
Tal fato não ocorre nas modalidades individuais, em que, geralmente, há dificuldade em romper o contrato por ambas as partes. Nesse sentido, o beneficiário de um plano individual corre o risco de pagar multas elevadas pela quebra de contrato, ao passo que a operadora pode sofrer sanções pela ANS e ter sua comercialização suspensa.
Além disso, se o caso resultar em um processo, o beneficiário costuma ganhar a causa quando é comprovada que a rescisão de contrato foi motivada pela omissão da operadora em custear os gastos do paciente.
Migração para o plano individual
Em casos de rescisão do contrato empresarial, os contratantes devem ser indiscutivelmente transferidos para modalidades individuais. O plano de saúde não pode se recusar a fazer isso, alegando a falta de um plano individual, por exemplo. Para fornecer o plano empresarial, a operadora precisa contar com o plano individual em seu catálogo, para casos problemáticos.
Quando se trata de uma mesma operadora, com a rescisão de contrato empresarial, o período de carência no plano individual é anulado. O paciente poderá utilizar o plano de saúde a partir do momento da assinatura do contrato.
A ANS garante apenas a ausência de carência, mas não pode garantir a manutenção do preço. Como os planos individuais são mais caros, o contratante precisará arcar com os novos valores.
Migração para os planos coletivo ou empresarial
A carência — período em que alguns procedimentos não são validados — é melhor administrada no plano empresarial. Independentemente da portabilidade, a carência de planos empresariais costuma ser de 180 dias para procedimentos complexos, como cirurgias, e 24 horas para procedimentos de urgência.
É bom ficar de olho apenas nos reajustes anuais, que podem encarecer muito a modalidade empresarial conforme o passar dos anos, acabando com as vantagens do plano de saúde empresarial sobre o individual.
Do que preciso para trocar o meu plano de saúde?
Alguns documentos são necessários para comprovar certas condições e, assim, ter acesso aos casos de portabilidade especial. Em casos de óbito do titular do plano, é necessário apresentar os documentos atestando o falecimento do indivíduo e ter os boletos pagos guardados.
Como reduzir a carência do meu plano de saúde?
Tudo dependerá das condições em que a troca de plano de saúde foi efetuada. Na rescisão de contrato forçada pelo plano de saúde empresarial, o contratante deve ser automaticamente transferido para a modalidade individual do mesmo plano de saúde e ter seu período de carência abonado.
Portabilidade especial de carências
A portabilidade especial de carências é ativada quando a provedora do plano de saúde entra em regime de falência ou em caso de morte do titular do contrato do plano. Nesses casos, é fixado um período de 60 dias para a Portabilidade Especial.
Não há necessidade de cumprir a regra de aniversário do plano de saúde. Também não é preciso seguir a exigência de permanência mínima. As únicas exigências são a adimplência, isto é, ausência de dívidas ou atrasos nos pagamentos e o novo plano de saúde deve ter uma mensalidade igual ou menor que a do plano anterior. Para saber se você pode usufruir da portabilidade especial de carências, é preciso consultar o Guia ANS para identificar planos compatíveis com o seu.
A operadora do plano de saúde de destino vai requerer diversos documentos:
- em caso de morte do titular do contrato, é necessário apresentar uma cópia dos 3 últimos boletos vencidos e pagos;
- para a portabilidade de ex-empregados, o número de boletos apresentados aumenta para os 4 últimos meses;
- cópia do comprovante de vínculo com a pessoa jurídica contratante, caso o plano de destino seja coletivo por adesão.
O contrato do plano de destino entra em vigor 10 dias após o aval da operadora. Ao final do processo, a ANS recomenda que o contratante entre em contato com o plano de origem para comunicar a utilização da portabilidade especial de carências, informando o início da data de vigência do novo plano.
Migração de contrato do plano de saúde
Dentro de um mesmo plano de saúde, a migração permite a troca de um plano não incluso nas novas regras da ANS (aprovadas em 1999) para um plano assegurado por essas garantias. Nesse caso, o contratante não precisará cumprir novos períodos de carência.
Para efetuar a migração, analise se você está incluso em um plano não regulamentado e, posteriormente, consulte no Guia ANS de Planos de Saúde os planos compatíveis com a migração requerida. A solicitação deve ser efetuada diretamente na operadora do plano de saúde pelo próprio contratante. O novo plano entrará em vigor a partir da data da assinatura do beneficiário.
Adaptação do contrato
No caso de adaptação do contrato, algumas informações predeterminadas do plano são alteradas para melhor atender o contratante. Não é uma troca de plano de saúde, mas um novo contrato deve ser redigido e assinado.
O contrato de origem deve ter sido assinado até 1º de janeiro de 1999, indicando um plano de saúde não assegurado pelas novas regras da ANS. O contrato de destino deve pertencer à mesma operadora do plano de saúde e à mesma modalidade. São proibidas alterações na mensalidade.
Plano de saúde comercializado pela mesma operadora
Quando o contratante apresenta o desejo de obter um plano de saúde superior ao contratado, a operadora não pode exigir novos períodos de carência se eles já foram cumpridos. Se novos procedimentos estiverem incluídos no novo plano, o beneficiário não precisará cumprir a carência excedente.
Como garantir assistência durante a troca de plano de saúde?
A portabilidade deve ser pedida em um período de 120 dias após o aniversário do plano. Nesse período e durante o processo de alteração de plano, o beneficiário fica assegurado em todos os procedimentos que precisar fazer. No entanto, é necessário que todos os documentos sejam entregues corretamente nesses 4 meses.
Caso contrário, o contratante acaba perdendo a cobertura do plano original enquanto espera a aceitação do plano de origem. Isso pode ser um desastre em casos de imprevistos.
O plano de saúde tornou-se imprescindível em nossas vidas. É complicado não ter um e depender da morosidade dos atendimentos fornecidos pelo SUS. No entanto, como qualquer instituição, essa modalidade pode apresentar problemas e é importante saber os direitos e deveres do beneficiário para efetuar a troca de plano de saúde de forma segura.
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